Junto
com o avanço da pandemia de novo coronavírus do Brasil, que já atingiu mais de
um milhão de brasileiros, é crescente a dificuldade dos usuários de planos de
saúde de obter a autorização de cobertura de tratamento e de exames relativos à
covid-19. Na primeira quinzena deste mês, 10% de todas as reclamações recebidas
pela Agência Nacional de Saúde (ANS) no período foram relativas a esse tipo de
demanda. Foi a maior marca registrada desde o início de março, quando a
pandemia chegou ao País, aponta a segunda edição do Boletim Covid-19 da ANS.
O órgão monitora as reclamações dos usuários de
planos de saúde a cada quinzena do mês e faz um recorte específico da covid-19.
Desde 1º de março até a primeira quinzena de
junho, a ANS recebeu 4.701 reclamações de usuários de planos – destas 36% se
referem a exames e tratamento para o novo coronavírus, 43% dizem respeito a
outras assistências afetadas pela pandemia e 21% estão relacionadas a temas não
assistenciais.
Segundo Fernando Capez, secretário de Defesa do
Consumidor do Estado de São Paulo e diretor executivo da Fundação Procon-SP, a
obrigação do plano de saúde de reembolsar ou cobrir o exame para a detecção da
covid-19 é “indiscutível”. “Isso está expresso na resolução 453
da ANS, desde que seja apresentada uma requisição médica ou atestado.”
Já em relação à cobertura do tratamento de
covid-19 pelos planos, a situação é mais complicada. “Com é uma doença que
não existia, não há uma cláusula no contrato de seguro saúde vigente prevendo a
cobertura de um tratamento, que é dispendioso e que requer muitos dias de
internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)”, observa. A saída, neste
caso, diz o secretário, é a negociação.
A recomendação do Procon-SP é de que a pessoa
afetada faça uma reclamação eletrônica no órgão de defesa do consumidor para
que seja iniciada a negociação com o plano de saúde, apesar de não existir uma
determinação expressa e específica no contrato. A argumentação a ser usada pelo
Procon para negociar com os planos de saúde estará baseada em dois princípios.
O primeiro é que é que o consumidor é a parte mais vulnerável da disputa. O
segundo princípio é a imprevisibilidade do evento.
“A imprevisibilidade somada à
vulnerabilidade permitem que se crie uma discussão mesmo que as empresas não
tenham se comprometido e pactuado fazer a cobertura no contrato”, explica
Capez. Até agora o Procon-SP não recebeu queixas a respeito. O secretário
lembra que normalmente as reclamações contra planos de saúde seguem a via
judicial e raramente passam pelo Procon.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge)
diz, por meio de nota, que “é preciso ponderar que o registro de queixa
por parte do beneficiário não quer dizer que a reclamação seja efetivamente
procedente. As operadoras eventualmente as contestam e em muitas ocasiões
demonstram ter razão.”
A entidade acrescenta também que “casos
pontuais podem não alcançar o nível de excelência esperado pelos beneficiários
de planos de saúde, porém entende que essa não é a regra do setor.”
