É possível ao plano de saúde limitar o tratamento prescrito por médico?
Ao contratar um plano de saúde procuramos segurança e tranquilidade para usufruir de um tratamento médico de qualidade sempre que necessário, no entanto, muitas vezes somos surpreendidos com a negativa de autorização ou com a limitação de tratamentos prescritos pelo médico, sob o argumento de que no contrato não há previsão para cobertura nas condições solicitadas, estando em desacordo com as limitações previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Porém, havendo indicação médica, é abusiva a cláusula que limita o tratamento, ou nega cobertura de tratamento na forma solicitada pelo profissional, sendo obrigação do plano de saúde autorizar e promover o custeio do tratamento terapêutico, de acordo com a prescrição médica. Se no plano contratado estiver prevista a cobertura do tratamento da doença, não deve haver qualquer limitação do procedimento necessário ao restabelecimento integral da saúde do paciente, cabendo somente ao médico que o acompanha eleger qual o tratamento mais adequado para a cura da doença, e não o plano de saúde.
O mesmo se diz para casos mais graves com necessidade de internação, não sendo possível ao plano de saúde estipular o limite de dias que o paciente poderá ficar internado, mesmo em se tratando de leitos de alta tecnologia, como Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e Centro de Tratamento Intensivo (CTI), ou ainda em hospital psiquiátrico, pois o próprio Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é o médico e não a operadora do plano de saúde quem tem a competência para indicar o tratamento a seu paciente e o tempo necessário de internação para o adequado tratamento da doença.
No que se refere às sessões para tratamento de síndromes e transtornos psicológicos, embora a ANS tenha estipulado a quantidade de sessões, a Justiça tem afastado a limitação entendendo que cabe aos profissionais de saúde determinar o número de sessões de psicoterapia que o paciente necessita. Esse posicionamento se estende às sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e afins. É comum as operadoras de planos de saúde limitarem tratamentos e exames sob o fundamento de seguirem a quantidade prevista no rol de procedimentos da ANS, todavia, essa listagem se refere à cobertura mínima obrigatória a ser observada pelos planos de saúde. Desse modo qualquer procedimento ou exame que conste do rol da ANS deve ser garantido pela operadora sem qualquer limitação.
O médico deve ter autonomia para se valer de todos os meios possíveis e disponíveis para alcançar um diagnóstico mais preciso e com menores chances de erro, de modo que a limitação de consultas e exames coloca em risco a vida dos paciente ferindo os princípios da liberdade e da proteção assegurados pela Constituição Federal.
Sendo assim, vale o alerta, pois planos de saúde não podem negar ou limitar o tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que se trata de uma listagem exemplificativa, e não taxativa.
As operadoras de planos de saúde podem ser consideradas fornecedoras de serviço e seus beneficiários são consumidores, implicando em relação de consumo com a aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com leis específicas da área de saúde.
Desse modo, casos de negativa de cobertura ou limitação de tratamento e exames é possível se socorrer da Justiça para resguardar o direito do paciente, antes mesmo do término do processo, por meio do provimento de uma tutela de urgência, para que o plano de saúde promova o custeio integral de tais tratamentos indicados pelo médico.
E ainda, se devido a recusa do plano de saúde o paciente tiver que custear a consulta, o exame ou qualquer outro procedimento, de forma indevida, é possível pleitear a restituição do valor gasto.
Vale informar que em situações de ausência de cobertura imediata e eficaz do procedimento no momento em que o paciente necessita do plano de saúde, causando risco ou agravamento a doença, podem ser reconhecidas como algo que vai além de um mero aborrecimento capaz de caracterizar evidente violação aos direitos de personalidade do beneficiário, implicando no direito de ser indenizado por dano moral. Portanto, diante da recusa de cobertura ou limitação indevida de procedimento, é bom que o beneficiário do plano de saúde junte todas as informações possíveis como exames, laudos e relatórios médicos indicando o tratamento recusado ou limitado, peça ao convênio que formalize a negativa por escrito e procure um advogado de sua confiança que poderá entrar com uma ação judicial para garantir o direito negado.
Mirele Queiroz Januario Pettinati – Advogada responsável pela área cível do Escritório Iasco & Marçal Advogados Associados, Pós-Graduanda em Direito Civil e Empresarial pelo Instituto Damásio de Direito da Faculdade Ibmec Sp
